W związku z zakończeniem obowiązywania umów realizowanych w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zwraca się z prośbą o składanie wniosków w sprawie zapłaty za świadczenia opieki zdrowotnej wykonane w okresie styczeń – sierpień 2012 roku ponad limit określony w umowach na podstawie ugód pozasądowych. Termin składania wniosków: 24.10.2012r.
Wnioski złożone we wskazanym wyżej terminie i według załączonego wzoru, rozpatrzone zostaną zgodnie z procedurami obowiązującymi w DOW NFZ.
Źródło finansowania ugód stanowić będą niewykorzystane środki pozostałe w związku z realizacją umów zawartych w rodzaju AOS w okresie styczeń – sierpień 2012 roku.
WNIOSEK – wzór
……………………
Miejscowość, data
……………………………………..
Dane Świadczeniodawcy
(Źródło – Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek
o zapłatę za świadczenia opieki zdrowotnej wykonane ponad limit określony w umowie
Wnioskuję o zapłatę za sprawozdane do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia świadczenia opieki zdrowotnej wykonane ponad limit określony w umowie nr ……………………….….…… w okresie rozliczeniowym od …………………… do …………………… 2012 roku.
………………………………………………
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy